创伤性脑型脂肪栓塞综合征的诊治
一、诊断标准：
目前临床上采用的是1970 年Gurd 提出的脂肪栓塞综合征(FES )诊断标准, 包括主要指标、次要指标、参考标准。主要指标: a) 皮下出血点; b) 呼吸系统症状, 肺部X 线表现; c) 无颅脑损伤的神经症状。次要指标: a ) 动脉血氧分压下降(60 mmHg 以下) ; b) 血红蛋白下降(10 g 以下)。参考标准:a) 心动过速大于120 次/min; b) 体温大于38℃; c) 血小板减少; d) 尿脂肪滴阳性; e) 血沉大于70 mm/h ; f) 血清脂肪酶上升; g) 血游离脂肪酸阳性。上述指标中主要指标2 项, 或主要指标1 项、次要或参考指标4 项加上骨折或严重创伤病史、手术内固定史即可确诊。Sevit t 又将其分为3 种类型: 爆发型、完全型、不完全型, 不完全型又分为纯脑型、纯肺型和混合型。在以上各种类型中, 脑型脂肪栓塞综合征只以嗜睡、昏迷为其主要表现, 特异性不高, 容易误诊。
二、诊断及鉴别诊断
对于四肢骨折伤后或术后早期突发的无颅脑损伤引起的嗜睡或昏迷, 应高度怀疑脑型FES。脑型FES 的嗜睡、昏迷有一定的潜伏期, 一般为5 h～3 d, 无颅脑损伤的立即昏迷, 无颅脑外伤的头皮血肿、头皮裂伤, 无颅内高压表现, 无颅脑CT 的阳性表现, 而会伴有皮肤粘膜出血点, 呼吸、心率加快, 尿中出现脂肪滴。Fo rteza 等采用经颅超声波监测大脑小栓塞早期诊断FES, 方法简便。
三、防治措施 目前尚缺乏直接溶解脂栓的特别有效药物, 治疗重点在于保护重要脏器功能, 防止并发症。故对脑型FES的处理防重于治, 应首先采取有效措施减少FES 的发生机会。我们的体会是: a) 应用激素冲击疗法, 有学者研究证实激素可抑制炎症, 降低毛细血管内皮细胞的通透性, 提高FES 患者PaO 2, 并明显改善FES 预后; b) 保持呼吸道通畅、吸氧, 可选用鼻导管或面罩给氧, 改善脑缺氧状况; c) 快速建立输液通路, 补充有效血容量, 防止创伤性休克, 增强机体抵抗力, 保护重要脏器功能; d) 早期对患肢妥善固定, 入院后立刻有效牵引制动伤肢, 髓针内固定时尽可能不扩髓或少扩髓。P inney 等观察174 例股骨干骨折病人后报告, 闭合骨折尽早开放复位坚强内固定, 可明显降低脂肪栓塞综合症发生率; e) 应用脱水剂、减轻脑水肿; f) 采用头部冰帽降温, 镇静安眠等措施, 降低脑组织的代谢, 保护脑细胞功能; g) 应用抗生素防治感染; h) 少量多次输新鲜全血, 增强机体抵抗力;i) 低分子右旋糖肝、丹参, 可提高组织血流灌注, 降低血液粘滞性, 疏通微循环, 有助于改善脑组织的缺氧状况。
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